Воскресенье, 27.05.2018, 06:00
Приветствую Вас Гость | RSS
Главная | Каталог статей | Регистрация | Вход
Меню сайта
Категории раздела
Медицина [17]
Массаж и гимнастика [13]
IT для незрячих [4]
Иные статьи [0]
На правах рекламы [20]
Форма входа
E-mail:
Пароль:
Поиск
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Сайт Алексея Северина (2)
Главная » Статьи » Медицина

Рак Молочной Железы.


Поделиться в Соц-сетях:
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С 50) По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003), заболеваемость злокачественными новообразованиями молочной железы в РБ составила 45,8 на 100 000 жителей в 1993 году и 57,2 – в 2002 году. В 1993 году у женщин было выявлено 2 508 новых случаев заболеваний указанной патологии и 3021 – в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости женского населения в 2002 году рак молочной железы составил 17,6%, занимая первое ранговое место. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза (2002 г., 6-е издание). А. Неинвазивный рак (in situ): – внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ; – дольковый (лобулярный) рак in situ. В. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома): – протоковый; – дольковый; – слизистый (муцинозный); – медуллярный (мозговидный); – тубулярный; – апокриновый; – другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.). С. Особые (анатомо-клинические) формы: – рак Педжета; – воспалительный рак. Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50–70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый – первичной множественностью и двусторонностью. TNM КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время используется классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы. В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу. Для оценки категорий Т, N и M должны использоваться следующие методы: Категория Т – физикальное исследование и визуализация, например маммография. Категория N – физикальное исследование и визуализация. Категория М – физикальное исследование и визуализация. Анатомические области: 1. Сосок (С 50.0). 2. Центральная часть (С 50.1). 3. Верхневнутренний квадрант (С 50.2). 4. Нижневнутренний квадрант (С 50.3). 5. Верхненаружный квадрант (С 50.4). 6. Нижненаружный квадрант (С 50.5). 7. Подмышечный хвост (С 50.6). Регионарные лимфоузлы: 1. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни: а) (i) Уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы. б) (ii) Уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера). в) (iii) Уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные. Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы. 2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы. 3. Внутримаммарные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции. 4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы. Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (М1), включая шейные или контралатеральные внутримаммарные лимфоузлы. Под символами TNM подразумевают: T – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – опухоль в молочной железе не определяется. Тis – прединвазивная карцинома (carcinoma in situ). Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ. Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ. Тis (Paget) – болезнь Педжета (соска) без опухоли. Примечание. Болезнь Педжета с наличием опухоли классифицируется в соответствии с размером опухоли. Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении. Т1mic – микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении. Примечание. Микроинвазией считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 см. Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно. Т1а – опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении. Т1b – опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении. Т1с – опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении. T2 – опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении. Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении. Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу. Т4a – распространение на грудную стенку. Т4b – отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы. Т4c – признаки, перечисленные в 4а и 4b вместе. Т4d – воспалительная форма рака молочной железы. Примечание. Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного, с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть рТх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (Т4d). Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т4b и Т4d , могут оцениваться как Т1, Т2, или Т3, не влияя при этом на классификацию. N – регионарные лимфатические узлы NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на стороне поражения. N2 N2а N2b – метастаз в неподвижном ипсилатеральном подмышечном лимфатическом узле(ах) или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах. – метастаз в подмышечном лимфатическом узле(ах), сцепленных друг с другом или с другими структурами. – метастаз только в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле. N3 – метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом узле(ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них. N3 а N3 b N3с – метастаз в подключичном лимфоузел(ах). – метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах. – метастаз в надключичном лимфоузле(ах) Примечание. «Клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтигра-фии). М – отдаленные метастазы Мх – данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно. М0 – признаков отдаленных метастазов нет. М1 – имеются отдаленные метастазы. Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями: Легкие Кости Печень Мозг Лимфоузлы Другие PUL OSS HEP BRA LUM OTN Костный мозг Плевра Брюшина Надпочечники Кожа MAR PLE PER ADR SKI рTNM патогистологическая классификация рТ – первичная опухоль Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль. Категории рТ соответствуют категориям Т. Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например 4 см) и малый инвазивный компонент (например 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а. рN – регионарные лимфатические узлы Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node – сторожевой узел), например: pN1 (sn). рN1mi – микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении). РN1 – метастазы в 1–3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах(е) и/или в ипсилатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. рN1а – метастазы в 1–3 подмышечных лимфоузлах(е), среди них, по крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении. рN1b рN1с – внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. – метастазы в 1–3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. рN2 – метастазы в 4–9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. Примечание. «Клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные. рN2а – метастазы в 4–9 подмышечных лимфоузлах, среди них, по крайней мере, один размером более 2 мм. рN2b – метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. рN3 – метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах; или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими метастазами во внутримаммарных лимфоузлах; или в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах. рN3а – метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них больше 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах. рN3b – метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла(ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным. рN3с – метастаз в надключичном лимфоузле(ах). рМ – отдаленные метастазы Категории рМ соответствуют категориям М. G гистопатологическая классификация G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. R классификация Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R. Определения R классификации: RX – наличие остаточной опухоли не может быть установлено. R0 – остаточная опухоль отсутствует. R1 – микроскопическая остаточная опухоль. R2 – макроскопическая остаточная опухоль. ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ Стадия 0 TiS N0 M0 Стадия I T1* N0 M0 Стадия IIА T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 Стадия IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Стадия IIIА T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Стадия IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Стадия IIIC любая Т N3 M0 Стадия IV любая T любая N M1 Примечание. *Т1 включает Т1mic (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении). РЕЗЮМЕ Tis T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d in situ  2см  0,1 см > 0,1 до 0,5 см > 0,5 до 1 см > 1 до 2 см > 2 до 5 см > 5 см грудная стенка/кожа грудная стенка отек кожи/изъязвление, сателлитные узел¬ки на коже признаки, характерные для T4a и T4b воспалительная карцинома N1 Подвижные подмышечные pN1mi pN1a pN1b pN1c Микрометастазы, > 0,2 мм  2 мм 1–3 подмышечных узла внут римаммарные узлы с микрометастазом, выявленном при биопсии сторожевого узла, но клинически неопределяемом 1–3 подмышечных узла и внутримаммарные узлы с микрометастазом, выявляемом при биопсии сторожевого узла, но клинически неопределяемом N2a Неподвижные подмышечные pN2a 4–9 подмышечных узлов N2b Внутримаммар-ные клинически определяемые pN2b Внутримаммарные узлы, клинически определяемые без подмышечных узлов N3a Подключич¬ные рN3a  10 подмышечных узлов или подключичный узел (узлы) N3b Внутримаммар-ные и подмы-шеч¬ные рN3b Внутримаммарные узлы, клинически определяемые с подмышечным узлом (узлами) или > 3 подмышечных узлов и внутримаммарных узлов с микрометастазами, которые выявляются при биопсии сентинельного (сторожевого узла), но клинически неопределяемых N3c Надключичные рN3c Надключичные КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Клиническая диагностика включает: 1. Анамнез. 2. Осмотр молочных желез. При осмотре определяют: – симметричность расположения и форму молочных желез; – уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону); – состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.); – патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность); – наличие отека руки на стороне поражения. 3. Пальпацию молочных желез (в вертикальном и горизон-тальном положениях). 4. Пальпацию регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении). РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих методов выявления рака молочной железы, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется. Маммография показана всем больным раком молочной железы после 40 лет. Методы обследования, которые необходимо выполнить больной до начала лечения: а) пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием; б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости; в) рентгенологическое исследование легких; г) остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией); д) ультразвуковое исследование молочных желез, регионарных лимфоузлов. Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли, которые не определяются при УЗИ, и наоборот. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования, которые необходимо выполнять при первичном обращении больной до начала лечения: 1. Общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (мочевина, билирубин, глюкоза), RW (реакция Вассермана). 2. ЭКГ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА 1. Цитологическая (пункционная) биопсия (тонкоигольная биопсия). 2. При необходимости – трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РМЖ Несмотря на значительный прогресс в разработке новых методов лечения РМЖ, хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным, а в ряде случаев – единственным методом лечения этого заболевания. Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние. В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей. Техника радикальной резекции заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При локализации опухоли в латеральных или верхних отделах молочной железы рассекают кожу в поперечном направлении двумя полу¬овальными (S-образными) разрезами, окаймляющими подле¬жащий удалению сектор железы с опухолью. Обязательным является удаление подареолярной клетчатки. Граница разреза медиально сходится выше ареолы, а латерально – у наружного края широчайшей мышцы спины. При локализации опухоли в нижнелатеральных отделах железы полуовальные разрезы кожи сходятся медиально ниже ареолы и латерально также у края широчайшей мышцы спины. Ткань железы рассекают на всю глубину до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли на 3,0 см. Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии. Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе: а) локализация – любая, исключая центральную; б) наличие узловой формы рака размером до 2,5 см; в) расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от ареолы; г) отсутствие мультицентрического роста (на маммо¬граммах, УЗИ клинически); д) медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза); е) благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции; ж) отсутствие отдаленных метастазов; з) допустимо наличие одиночных метастазов в подмы¬шечной области; и) желание больной сохранить молочную железу. РМЖ – одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно. Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I–III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств. Техника проведения лучевой терапии Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществ-ляется тормозным излучением ускорителя (4–23 МВ) или на гамма-терапевтических аппаратах (1,25 МВ), а парастернальной зоны – путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением до 15 МэВ в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью 60Со или только фотонным пучком с энергией свыше 4 МВ чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, пери¬кардита. При облучении молочной железы в предоперационном периоде зона опухолевого роста дополнительно облучается электронным пучком, энергия которого выбирается в зависимости от глубины залегания опухолевого узла. Послеоперационное облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучения оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком 1,25 МВ или 4–23 МВ с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100%-й изодозы попадало не более 2 см легочной ткани. Тангенциальные поля. Границы: Верхняя – уровень грудинно-ключичного сочленения (угол Луиса); если необходимо, верхняя граница может быть расположена выше, чтобы включить всю молочную железу. Медиальная – вдоль середины грудины. Нижняя – на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки. Латеральная – на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы, обычно вдоль среднеподмышечной линии. В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие: Верхняя – угол Луиса. Медиальная – срединная линия тела. Нижняя – на уровне субмаммарной складки противоположной железы. Латеральная – средняя подмышечная линия. При нетипичной локализации послеоперационого рубца и расположении его за пределами обозначенных границ полей облучения рекомендуется дополнительное облучение зоны рубца с захватом тканей не менее чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии. Надподключичное поле. Облучение надподключичных и подмышечных лимфатических узлов происходит с переднего поля и наклоном пучка на 10–150 к одноименной стороне, чтобы избежать облучения пищевода и трахеи. Верхний край поля – на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления. Медиальная граница – середина грудины. Латеральная граница – медиальный край головки плеча; при необходимости облучения всей подмышечной впадины боковая граница должна быть расширена до латерального края головки плеча, которая должна быть прикрыта защитным блоком. Нижняя граница соприкасается с верхней границей тангенциального поля на уровне прикрепления второго ребра к грудине (угол Луиса). Всегда обязательно защищаются свинцовым блоком гортань, пищевод, трахея. Заднее подмышечное поле используется при необходимости облучения всей подмышечной зоны. Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки. Верхняя граница – верхний край ключицы. Боковая граница – латеральный край головки плеча. Нижняя граница – тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля. Парастернальное поле. Границы: Медиальный край – средняя линия грудины. Латеральный край – на 4–5 см латеральнее средней линии. Верхний край – нижний край надподключичного поля. Нижний край – основание мечевидного отростка грудины. При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения. Размеры поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью УЗИ, компьютерного томографа, рентгеносимулятора. Стандартное послеоперационное облучение проводится в режиме обычного фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) на молочную железу, грудную стенку и зоны регионарного метастазирования. При наличии в учреждении электронного пучка, у больных, подвергшихся радикальной резекции, зона послеоперационного рубца может дополнительно облучаться в дозе 16 Гр. Тамоксифен назначается при наличии показаний сразу после получения заключения о гормоночувствительности опухоли. При наличии показаний к ПХТ тамоксифен назначают после завершения всех ее курсов. Обязательным является определение гормонорецепторного статуса в опухоли. Для определения категорий риска по заболеваемости РМЖ необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного РМЖ (Сант-Галлен, 2003) (см. табл. 1). Таблица 1. Определение категорий риска у больных раком молочной железы с невовлеченными лимфоузлами (N0) Категория риска Чувствительные к эндокринной терапии Нечувствительные к эндокринной терапии Минимальный/низкий риск ЕR (рецептор эстрогена) и/или PgR (рецептор прогестерона) положительные и все следующие признаки: pT  2 см 1-я степень злокачест-венности Возраст  35 лет ЕR и/или PgR отрицательные и все следующие признаки: pT  2 см 1-я степень злока-чественности Возраст  35 лет Средний/высокий риск ER и/или PgR поло-жительные и, по край-ней мере, один из следующих признаков: pT > 2 см или 2–3-я степень злокачествен-ности, или возраст < 35 лет ER и PgR отрицательные и, по крайней мере, один из следующих признаков: pT > 2 см или 2–3-я степень злокачественности, или возраст < 35 лет Метастатические формы РМЖ излечить достаточно сложно, однако при правильно выбранном методе лечения удается значительно продлить жизнь больных, обеспечив при этом хорошее качество их жизни. Существует большое количество различных схем химио- и гормонотерапии, при этом предпочтение необходимо отдавать менее токсичным методам. Целесообразным на первом этапе лечения представляется назначение последовательных схем гормонотерапии. После окончания их эффекта необходимо переходить к полихимиотерапии. ЛЕЧЕНИЕ ПО СТАДИЯМ Хирургическое лечение производится в объеме радикальных мастэктомий по Halsted, Madden, Patey, а также в объеме органосохраняющих операций с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией, реконструк¬тивно-восстановительной операцией или без нее. 0, I стадия Возможны следующие варианты лечения: а) центральная локализация – только радикальная мастэктомия с реконструктивно-восстановительной операцией или без нее (по желанию больной). При других локализациях возможно несколько вариантов лечения: б) любая локализация, кроме центральной, – радикальная мастэктомия либо органосохраняющая операция с реконструк¬цией молочной железы или без нее (по желанию больной). А. Органосохраняющее лечение После радикальной резекции молочной железы на первом этапе выполняется послеоперационная лучевая терапия на область молочной железы (начиная с 14-го дня после операции). Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (4–23 МВ) линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 МВ) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 16 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском. Указанное выше лечение дополняется химиотерапией у больных до 50 лет, тамоксифеном у постменопаузальных больных с рецептор-положительными опухолями при наличии прогностически неблагоприятных признаков: G3, возраст до 35 лет, наличие опухолевых клеток и/или эмболов в просвете кровеносных и/или лимфатических сосудов. Б. Радикальная мастэктомия При всех вышеперечисленных локализациях I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением формы железы или без восстановления (по желанию пациентки). Указанное выше лечение дополняется химиотерапией у больных до 50 лет, тамоксифеном у постменопаузальных больных с рецептор-положительными опухолями при наличии прогностически неблагоприятных признаков: G3, возраст до 35 лет, наличие опухолевых клеток и/или эмболов в просвете кровеносных и/или лимфатических сосудов. II стадия Лечение, идентичное таковому при I стадии, однако у больных с N0, но с наличием неблагоприятных прогностических признаков (возраст до 35 лет, отрицательные гормональные рецепторы) в послеоперационном периоде, кроме всей молочной железы, при локализации опухоли во внутренних квадрантах или центральной зоне, а также у всех больных с N+ (при метаста¬тическом поражении трех и менее подмышечных лимфатических узлов) дополнительно облучаются парастернальная и надклю¬чичная зоны одноименной с поражением стороны. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр). Послеопера¬ционная зона дополнительно облучается в дозе 16 Гр (по 2 Гр) после выполнения органосохраняющей операции. У больных с N+ при поражении четырех и более подмы¬шечных лимфатических узлов и/или при прорастании опухолью капсулы лимфатического узла, кроме молочной железы, облуча¬ется парастернальная, надподключично-подмышечная зона со стороны поражения. Общие воздействия проводятся всем больным со IIВ стадией РМЖ: до 50 лет – 6 курсов ПХТ, старше 50 лет – тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет и ПХТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов (G3, опухолевые клетки и/или эмболы в просвете сосудов, более 3 метаста¬тических лимфатических узлов). При гормонорезистентной опухоли в постменопаузе назначают курсы ПХТ. При IIА стадии общие воздействия назначают в соответствии с табл. 2. Таблица 2. Отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах Менструаль¬ный статус Низкий риск Высокий риск Гормоночувствительные опухоли Менструиру-ющие Тамоксифен или ничего Химиотерапия химиотерапия + тамоксифен (при выключении функции яичников) Постмено-пауза Тамоксифен или ничего Тамоксифен или химиотерапия + тамоксифен Гормонорезистентные опухоли Менструиру-ющие – Химиотерапия Постмено-пауза – Химиотерапия У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет. IIIа и IIIb, IIIc (при N3a, N3b) стадии Предоперационная лучевая терапия. Предоперационная дистанционная ЛТ проводится с включением в объем облучения всей молочной железы и зон регионарного метастазирования. Облучение осуществляется на гамма-терапевтических аппаратах, ускорителях с тормозным излучением в режиме среднего фракционирования дозы ежедневно в течение 5 дней. Молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надпод¬ключично-подмышечное фигурное поле, парастернальное) облучаются РОД 4 Гр, СОД 20 Гр, что изоэквивалентно дозе 30 Гр в режиме традиционного фракционирования. Одновременно на зоны клинически определяемого поражения (локально на первичный очаг и манифестирующий подмышечный лимфоузел) дополнительно ежедневно подводится доза 2 Гр. Таким образом, в указанных областях РОД составляет 6 Гр, СОД 30 Гр, что изоэквивалентно дозе 54 Гр в режиме классического фракционирования. Оперативное лечение. Хирургическое вмешательство проводится не позднее 3 дней с момента окончания предоперационной ЛТ. Оперативное пособие выполняется по общепринятой методике в объеме радикальной мастэктомии (по Madden, Patey). Объем хирургического вмешательства (вариант мастэктомии) определяется распространенностью опухолевого процесса. Предпочтительным является электрохирургический способ выполнения операции. Во всех случаях показано удаление регионарных лимфатических узлов трех уровней: подмышечных, подключичных, подлопаточных с их последующей маркировкой. Опухоль подлежит маркировке в соответствии с размерами и локализацией по квадрантам молочной железы. Возможно одномоментное или отсроченное выполнение реконструктивно-восстановительной операции (по желанию пациентки). Послеоперационная лучевая терапия. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД до эквивалентной дозы 50 Гр). Поля облучения: надподключичное, подмышечное, парастернальное, грудная стенка (при рТ3, 4). Интервал между окончанием предоперационной и послеоперационной ЛТ не должен превышать 4 недель. IIIc стадия (при N3c) 1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап –– по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй – через 2-3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60–70 Гр). Возможно локальное (прицельное поле, соответствующее раз¬мерам остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД, эквивалентной 80 Гр. В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена дву¬сторонняя овариэктомия женщинам в пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли). 2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам СМF или САF, при рецепторотрицательной опухоли – 6 курсов ПХТ по схемам СМF или САF. В дальнейшем – наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах). АДЪЮВАНТНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ Больным РМЖ III стадии рекомендуется проведение 6 курсов классической схемы полихимиотерапии (ПХТ) CMF (табл. 3). Таблица 3. 14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF Схе-ма Препарат Разовая доза, мг/м2 Путь введения Дни введе-ния C Циклофос-фамид 100 внутрь Ежеднев¬но с 1-го по 14-й M Метотрексат 40 в/в 1, 8-й F 5-фторурацил 600 в/в 1, 8-й Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29-й день, т.е. интервал между курсами 2 недели). 6 курсов. Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м2, 5-фторурацила – 400 мг/м2. Проведение адъювантной ПХТ рекомендуется начинать через 3–4 недели после окончания послеоперационной лучевой терапии с целью предупреждения возможного развития посттерапевтических изменений. Перед началом лечения производится катетеризация перифери¬ческой или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия. Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом рекомен¬дуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производ¬ными (доксорубицин, эпирубицин). 4 курса. При метастатическом поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов проводится 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF. Проведение ПХТ по схеме CAF: – циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день; – доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день; – 5-фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день. – Интервал 3 недели. Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином. Проведение ПХТ по схеме EC: – эпирубицин 60–90 мг/м2 внутривенно в 1-й день; – циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Интервал 3 недели. 4 курса. Проведение ПХТ по схеме АC: – доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день; – циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Интервал 3 недели. 4 курса. ГОРМОНОТЕРАПИЯ У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет. Всем больным РМЖ III стадии в постменопаузе с положительным гормонорецепторным статусом опухоли после проведенного комбинированного и комплексного лечения рекомендуется в качестве адъювантной гормонотерапии в течение 5 лет принимать тамоксифен в дозе 20 мг в сутки. IV стадия Лечение больных с сохраненной функцией яичников. Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией. Больным с сохраненной функцией яичников выполняется двусторонняя овариэктомия с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет или до момента прогрессирования после проведенного лечения. После окончания эффекта от тамоксифена назначают гормонотерапию второй, третьей линии (медроксипрогестерона ацетат, анастрозол, экземестан, летрозол), а затем назначают курсы ПХТ. Медроксипрогестерона ацетет рекомендуется принимать в дозе 500 мг 2 раза в день per os в течение 4 недель, далее по 500 мг 2 раза в неделю; может использоваться мегестрола ацетат, который назначается в дозе 160 мг ежедневно. Назначение других видов специального лечения зависит от локализации метастазов. 1. При раке с метастазами в контралатеральных надключичных и шейных лимфатических узлах: – Лучевая терапия: облучается вся молочная железа и все зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная и парастернальная, при необходимости – шейные лимфатические узлы). На все зоны подводится РОД 4 Гр, СОД 28 Гр (эквивалент дозы 40 Гр при традиционном режиме фракционирования). Через две-три недели лучевая терапия продолжается в режиме традиционного фракционирования дозы (РОД 2 Гр) до СОД 30 Гр. За весь курс лечения СОД эквивалентна 60 Гр. Возможно локальное (с прицельного поля, соответствующего размеру остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД, эквивалентной 80 Гр. – 6 курсов ПХТ по схеме CMF или CAF. – В менопаузе добавляется гормонотерапия (антиэстрогены). – Иногда выполняется паллиативная мастэктомия для повышения эффективности ПХТ (при значительных размерах опухоли). 2. При раке с метастазами в других органах проводится, как правило, системная терапия (химиогормональная). Одновременно с гормональным лечением при наличии метастатического поражения костей с выраженным болевым синдромом проводится паллиативная лучевая терапия на область метастазов. Проведение химиотерапии следует прекращать после получения полного лечебного эффекта или при неэффективности лечения. Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печени являются схемы, предполагающие использование доцетаксела и паклитаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином. При лечении больных РМЖ с преимущественной локализацией метастазов в мягких тканях целесообразно отдавать предпочтение схеме винорельбин – 5-фторурацил. Противоопухолевая эффективность винорельбина в инъекционной форме и для приема внутрь (капсулы) одинакова. Однако дозы разные: 25 мг/м2 и 30 мг/м2 при внутривенном введении эквивалентны 60 мг/м2 и 80 мг/м2 при приеме внутрь. Монотерапия: 1. Винорельбин – 25-30 мг/м2 внутривенно или 60–80 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю. 2. Эпирубицин – 30 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 15-й дни. Интервал 3 недели. 3. Кальция фолинат 100 мг/м2 с 1-го по 5-й дни. 5-фторурацил 425 мг/м2 внутривенно болюсно с 1-го по 5-й дни. Интервал 4 недели. 4. Митоксантрон 10–14 мг/м2 внутривенно в 1-й день (30-минутная инфузия). Интервал 3 недели. 5. Доцетаксел 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день (1-часовая инфузия). Интервал 4 недели. 6. Паклитаксел 175 мг/м2 (3-часовая внутривенная инфузия). Интервал 3 недели. Полихимиотерапия 1. CMF – циклофосфамид 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни; – метотрексат 40 мг/м2 в 1-й и 8-й дни; – 5-фторурацил 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни. Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день). 2. ЕС – эпирубицин 60–90 мг/м2 в 1-й день; – циклофосфамид 600 мг/м2 (инфузия 8–15 мин) в 1-й день. Интервал 3 недели. 3. Винорельбин + митоксантрон – винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни; – митоксантрон 12 мг/м2 в 1-й день. Интервал 3 недели (курс повторяют на 29-й день). 4. Доксорубицин + доцетаксел – доксорубицин 60 мг/м2 в 1-й день; – доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день, инфузия 1 час. Интервал 3–4 недели. 5. Доксорубицин + паклитаксел – доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день; – паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно (инфузия 3 часа) в 1-й день. Интервал 3–4 недели. 6. FEC – 5-фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день; – эпирубицин 50–120 мг/м2 внутривенно в 1-й день; – циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в 1 день. Интервал 3–4 недели. 7. Винорельбин + 5-фторурацил – винорельбин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 5-й дни; – 5-фторурацил – постоянное внутривенное введение 750 мг/м2/сут с 1-го по 5-й дни. Интервал 3 недели. 8. Винорельбин +доксорубицин – винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни; – доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день. Интервал 3 недели. Лечение больных в менопаузе Лечение больных РМЖ в менопаузе начинают с назначения тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Через месяц оценивают реакции опухоли и метастазов на эндокринотерапию. В зависимости от вида лечебного эффекта определяются варианты гормональной чувствительности опухоли и в соответствии с ними проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию. Дальнейшее лечение идентично таковому у больных РМЖ IV стадии с сохраненной функцией яичников. При появлении рецидивов болезни после ранее проведенной терапии лечение всегда индивидуальное. Рак грудной железы у мужчин Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия. Рак Педжета. При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Маdden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу (при желании женщины ее сохранить). При наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии. Отечно-инфильтративный рак 1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап –– по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй – через 3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60–70 Гр). В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли). 2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам СМF или САF, при рецепторотрицательной опухоли – 6 курсов ПХТ по схемам СМF или САF. В дальнейшем – наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах). НАБЛЮДЕНИЕ, СРОКИ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году – каждые 4 месяца, на 4–5-м году – 1 раз в полгода, затем 1 раз в год. При наблюдении в течение первых 5 лет раз в полгода необходим общий анализ крови, в последующем это исследование проводится 1 раз в год. При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинекологом. Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.
Категория: Медицина | Добавил: severin-alex (22.11.2015)
Просмотров: 566 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Бесплатный конструктор сайтов - uCozCopyright MyCorp © 2018