П. Г. Лопушанский г. Таллинн, Эстония

В настоящее время мануальная терапия прочно вошла в круг практических медицинских дисциплин как достаточно мощный и эффективный метод лечения. Вместе с тем, продолжается дискуссия о пределах возможностей данного метода, в частности, в педиатрии. Особенно остро эта проблема стоит в детской ортопедии.

Дело в том, что заболевания опорно-двигательного аппарата, особенно на начальных стадиях, протекают у детей без выраженных жалоб, либо они, как и изменение поведения, относятся на счет других проблем. Поэтому детский ортопед, даже обнаруживая явные нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, зачастую не находит точки приложения лечебных воздействий. В других случаях за первопричину принимаются вторичные, компенсаторные нарушения, лечение которых не приносит должного эффекта. Положительный результат лечения является скорее случайностью, некоторое замедление течения патологического процесса (в идеале - его приостановка) считается хорошим результатом.

Нам представляется очевидным, что причиной вышеуказанного является отсутствие четкого представления об этиологии и патогенезе заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Эффективное лечение этих заболеваний (как и любых заболеваний вообще) возможно только при четком представлении о причинах их появления, характере процесса и стадиях развития. Только это позволяет выбрать адекватный метод лечения, и мануальная терапия находится отнюдь не на последнем месте.

БИОМЕХАНИКА РОДОВ

Перинатальная патология

Биомеханика родов изучается на протяжении длительного времени, однако, один из ключевых вопросов является наиболее труднообъяснимым и, собственно, не имеет ответа до сих пор. Это тот факт, что размеры плода превышают размеры родовых путей матери. Попытки объяснить разрешение этого противоречия увеличением эластичности и размягчением связочного аппарата таза, позволяющих костям таза раздвигаться (как звеньям браслета, соединенным резинкой) не выдерживают критики, так как в этом случае должна была нарушаться опорная функция таза. А этого, как мы знаем, не происходит. Женщина ходит перед родами, во время и сразу после родов (мы не рассматриваем здесь случаи расхождения симфиза - тяжелой патологии, при которой родильница оказывается на некоторое время прикованной к постели), женщина может, наконец, рожать стоя.

Приведение размеров родовых путей в соответствие с размерами плода возможно лишь за счет физиологических движений костей таза. Во время родов все кости таза переходят в положение флексии, что сопровождается уве-личением размеров выхода из малого таза (при повороте крестца на 5 градусов Diameter recta и Diameter transversa увеличиваются примерно на 1,5 см). Это и дает возможность плоду пройти родовые пути. При двустороннем ограничении флексии родовые пути не готовы к прохождению плода, рождение ребенка возможно только путем кесарева сечения. При одностороннем ограничении флексии вершина крестца смещается назад и в сторону дисфункции. В этом случае Diameter recta увеличивается, плод может пройти родовые пути, однако, при таком варианте изменяется конфигурация родовых путей и остается узким Diameter transversa.

Прохождение таких видоизмененных и суженных родовых путей, естественно, затруднено. Прежде всего, затруднено прохождение через выход из малого таза перехода голова-плечи плода, что приводит к излишнему движению в головных суставах. В некоторых случаях реакция длинных мышц в виде судорожного сокращения бывает немедленной, результатом чего может явиться перелом ключицы. В случае возникновения нарушения кровообращения в верхних отделах шеи или спинного мозга могут развиться асфиксия, нарушение сердечной деятельности, акушерский паралич. Уменьшенный размер Diameter transversa может привести к боковой компрессии черепа, переломам теменных костей, сопровождающихся кефа- логематомой, черепно-мозговой травмой.

Прохождение другой широкой части плода, таза, имеет свои специфические особенности, связанные с его биомеханикой. Во время прохождения родовых путей кости таза плода переходят в положение флексии, что приводит к уменьшению его внешних размеров. Флексия сопровождается растяжением мышц тазового дна, при этом опорожняется толстый кишечник и выделяется меконий. После прохождения родовых путей кости таза плода вновь возвращаются в положение экстензии. Создаются возможности для восстановления краниосакрапьного ритма и установления дыхательного ритма. Ребенок делает первый вдох и выдох, сопровождающийся криком. То же самое происходит при включении дыхательного ритма у новорожденного с асфиксией. Шлепок по ягодице вызывает судорожное сокращение ягодичных мышц, что приводит к экстензии костей таза и включению дыхательного ритма.

Наличие флексионной дисфункции таза у матери, сопровождается возникновением дисфункций у новорожденного, а именно, смещению элементов тазового кольца. Результатом немедленной судорожной реакции мышц может явиться вывих головки бедра, выявляемый сразу после рождения. Возможны также тяжелые неврологические нарушения-парезы и параличи нижних конечностей.

Все изложенное выше о биомеханике родов позволяет сделать следующие выводы:

1 .Наличие дисфункций у новорожденных, в первую очередь, связано с дисфункциями тазового кольца у матери. Связь патологии новорожденного с патологией таза матери

2. Дородовая коррекция тазового кольца матери уменьшает вероятность родовой травмы.

3. Дисфункции опорно-двигательного аппарата у новорожденных носят травматический характер.

ДЕТИ ДО 1 ГОДА

Ребенок получил травму при родах. В большинстве случаев выраженной немедленной судорожной реакции мышц не наблюдается. Ребенок в результате немедленных квалифицированных действий акушера задышал, порозовел, получил высокую оценку по шкале Апгар (7-9 баллов) и вовремя выписан домой. Ко второму месяцу тонические реакции мышц становятся более выраженными, и признаки неблагополучия - нарушение общего состояния ребенка и смещение сроков появления двигательных навыков - начинают привлекать внимание врачей и родителей.

Нарушения общего состояния проявляются в том, что ребенок становится более беспокойным, кричит, плохо спит, срыгивает после кормления, часто помногу, его беспокоят газы, могут отмечаться запоры.

При отсутствии дисфункций опорно-двигательного аппарата, либо при их достаточной компенсации, сроки появления двигательных навыков следующие:

1,5 -2 месяца (Сроки появления двигаельных навыков ребенка 1 года жизни) - держит голову;

3-3,5 месяца - лежа на животе опирается на руки и поднимает верхнюю половину туловища;

4-4,5 месяца - переворачивается со спины на живот;

5-5,5 месяцев - переворачивается с живота на спину;

6 месяцев - садится;

7 месяцев - ползает на четвереньках;

8 месяцев - встает в кроватке;

9 месяцев - ходит, держась за опору;

10 месяцев - стоит самостоятельно;

11 месяцев - делает первые шаги;

12 месяцев - ходит самостоятельно.

Возможно более раннее появление двигательных навыков, однако, порядок их появления должен быть сохранен. Нарушение порядка появления, задержка или выпадение тех или иных двигательных навыков говорит о наличии дисфункций. Об этом свидетельствует и появление двигательных навыков в искаженном виде.

Внешний осмотр ребенка

При общем осмотре ребенка выявляется следующее: асимметричное положение тела, обусловленное асимметричным напряжением мышц; асимметрия складок - паховых, ягодичных, бедренных;

асимметрия положения головы - голова наклонена, повернута либо смещена к правому или левому плечу;

оба либо одно плечо подтянуто вверх, из-за чего шея кажется короче;

асимметрично расположены верхние и нижние конечности;

вследствие нарушения мышц живота последний принимает неправильную форму - он вздут, расплывается (лягушачий живот), пупок смещается в сторону от средней линии;

нижний край грудной клетки развернут, могут наблюдаться вдавления в области проекции купола диафрагмы;

неправильное положение стоп.

1-Й ГОД ЖИЗНИ

Ребенок получил травму в родах. В результате немедленных грамотных, квалифицированных действий акушера задышал, порозовел, получил высокую оценку по шкале Апгар (7-9 баллов) и вовремя выписан домой. Ко второму месяцу тонические реакции становятся выраженными, и внимание врачей и родителей начинают привлекать признаки неблагополучия. Это проявляется в виде нарушения общего состояния ребенка, а также в смещении сроков появления двигательных навыков у ребенка.

Тонус мышц нижних конечностей изменен, чаще асимметрично. Наиболее часто наблюдается большее напряжение мышц по ходу илиотибиального тракта и аддукторов бедра. Это вполне объяснимо с точки зрения физиологии. Для поддержания дыхательного ритма необходимо положение костей тазового кольца в экстензии, поэтому в ответ на травму мышечные реакции, восстанавливающие данное положение костей, более выражены. В силу этого чаще наблюдается нарушение флексии костей таза, сопровождающееся ограничением отведения бедра, обычно с одной стороны. У ослабленных детей с тяжелой неврологической патологией можно наблюдать разболтанность в тазобедренных суставах с полным отведением бедер, однако, сравнение глубины паховых складок в положении отведения позволяет выявить сторону, где отведение бедра ограничено. С этой стороны складка более глубокая.

При выраженной реакции мышц на травму нарушается формирование и дальнейшее развитие тазобедренного сустава. Это происходит из-за того, что защитное напряжение мышц вызывает повышенную компрессию головки бедра на крышу суставной впадины. Согласно исследованиям, проведенным под руководством Г. А. Илизарова [1968,1981 ], при компрессионном воздействии на различные участки опорно-двигательного аппарата, ответная реакция зависит от кровоснабжения. Увеличение продольной нагрузки на кость, сопровождающееся увеличением кровоснабжения, приводит к более активному остеогенезу. Если же увеличение нагрузки не сопровождается увеличением кровоснабжения, или происходит уменьшение кровоснабжения, в частности, за счет ухудшения работы мышц, что происходит при защитной фиксации, активный остеогенез не наблюдается, а напротив, наблюдается замедленный рост костей, атрофия, вплоть до разрушения костной ткани.

Все вышесказанное полностью объясняет патогенез дисплазии тазобедренных суставов. Лечение следует проводить, исходя из всех патологических факторов. При подтвержденном рентгенологически или сонографически диагнозе дисплазии, необходимым является использование такого классического метода лечения, как выведение бедер в абдукцию и фиксация их в таком положении. Для осуществления данного метода лечения, в первую очередь, необходимо восстановить флексионные движения костей таза и устранить смещение тазовых костей. Это приводит к устранению защитного напряжения аддукторов и созданию ситуации, когда фиксация бедер в положении абдукции для ребенка комфортна. При этом устраняется давление головки на крышу суставной впадины, улучшается кровообращение сустава, т.е. создаются условия для его правильного формирования.

В случае неподтверждения диагноза дисплазии инструментальными методами, в лечении достаточно ограничиться коррекцией тазового кольца с последующим контролем.

Следующей находкой при осмотре является неправильное положение стоп: вальгусные стопы и приведенные стопы. Случаи врожденных грубых деформаций мы не рассматриваем, так как тактика их лечения достаточно подробно разработана в детской ортопедии.

Положение стоп у ребенка во многом зависит от состояния мышц голени, а это, в свою очередь, зависит от положения и движения костей таза. Здесь наблюдается следующая закономерность:

- Нарушение флексии костей таза сопровождается напряжением мышц, выводящих стопу в вапьгусное положение.

- Нарушение экстензии костей таза сопровождается напряжением мышц, приводящих передние отделы стоп.

- Длительное удержание стопы в неправильном положении приводит к растяжению связок и неустойчивости в голеностопном суставе, а также к появлению дисфункций в голеностопном суставе и суставах стопы.

Закончив диагностику нижних конечностей, продолжаем осмотр снизу вверх. При осмотре обращает на себя внимание нарушение работы мышц передней брюшной стенки. Определяется функциональная слабость мышц живота, в результате чего живот либо вздут, либо слабый, атоничный, "лягушачий". Нижняя апертура грудной клетки развернута. Все это происходит вследствие смещения нижней границы прикрепления мышц. Такое ослабление передней брюшной стенки часто приводит к функциональным нарушениям органов брюшной полости.

Нижняя часть грудной клетки также изменена. Из- за невозможности поддержания на должном уровне за счет мышц живота постоянного внутрибрюшного давления, возникает защитное напряжение диафрагмы - причина частых срыгиваний, икоты, дисфункций желудка, печени. При равномерном ее напряжении возникает вдавленная борозда в месте проекции купола диафрагмы. Неравномерное напряжение диафрагмы, вызванное дисбалансом мышц передней брюшной стенки (косые, прямая и поперечная) и мышц поясницы (поясничная и квадратная), приводит к неравномерному вдавлению ребер в месте проекции купола диафрагмы, в результате чего формируется килевидная или воронкообразная грудная клетка.

Для устранения данных нарушений необходима тщательная коррекция таза, что восстановит правильную работу мышц передней брюшной стенки и поясницы, а также расслабление напряженных участков диафрагмы.

Проведя диагностику грудной клетки, продолжаем осмотр. Обращаем внимание на положение надпле- чий и головы. Здесь, в первую очередь, обращает на себя внимание напряжение поверхностных мышц шеи - длинных мышц головы. Часто напряжение мышц наблюдается с обеих сторон. Это выражается в практически полном видимом исчезновении шеи. Плечи подтянуты вверх, голова лежит как бы на плечах. Между головой и плечами глубокая циркулярная складка-синдром короткой, "кукольной" шеи (по Ратнеру). Напряжение бывает настолько выраженным, что некоторые родители отмечают это, указывая, что ребенок "держит" голову буквально с момента выписки из роддома. Защитное удержание головы отличается от нормального, появляющегося ко 2-му месяцу, так как при этом нет активного изменения положения головы без поддержки.

При асимметричном напряжении длинных мышц наблюдается постоянное асимметричное положение головы (боковой наклон, поворот). Наиболее подробно описан только один клинический случай - защитное напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выраженной тригерной зоной, которую ошибочно принимают за участок травмированной мышечной ткани. Напряжение других мышц осталось без внимания ортопедов, хотя разница в их напряжении также вызывает вынужденное неправильное положение головы.

Так как защитная реакция длинных мышц головы вызвана, в первую очередь, дисфункциями шейно-головных суставов, то и лечение необходимо начинать с коррекции данного участка, и только после устранения этих дисфункций можно добиться мышечного баланса шеи ребенка.

До проведения коррекции лечебные мероприятия должны быть направлены на компенсацию защитного напряжения мышц, что достигается различными приемами наружной фиксации (воротник Шанса, валики) и расслабляющими процедурами, направленными на снятие спазма с мышц (сухое тепло, растягивание мышц, поверхностный, расслабляющий массаж). После устранения дисфункций в шейно-головных суставах ребенок должен самостоятельно растягивать напряженные мышцы, что достигается укладкой ребенка в кроватке таким образом, чтобы внимание ребенка привлекалось со стороны, в которую он поворачивает голову с трудом. Возможно применение техники миофасциального расслабления для напряженных мышц. Стимулирующий массаж противопоказан.

Достаточно редко встречающаяся патология - болезнь Шпренгеля или врожденное высокое стояние лопатки, также связана с шейными дисфункциями. При этом наиболее выражена реакция задних мышц шеи. Тактика в лечении та же, что и при кривошее, однако, здесь уже на ранних сроках возникают дисфункции верхних ребер, поэтому в таком случае необходима также коррекция и воротниковой области.

ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ Д0 1 ГОДА

При первичном посещении выявляются и устраняются:

Дисфункции таза (одна-две).

Проводим декомпрессию симфиза.

Расслабляем диафрагму.

Устраняем дисфункции шейно-головных суставов. Контроль через 2-4 недели.

При повторном осмотре оцениваем результаты проведенной в предыдущий раз коррекции. Результат считается удовлетворительным, если:

Таз:

Отсутствует смещение тазовых костей (смещение вверх, вниз, передняя, задняя ротация). Возможно ограничение движения крестца во флексию или экстензию.

Шея:

Активные движения головой в обе стороны в одинаковом объеме.

Более активны руки.

Возможно сохранение предпочтения наклона или поворота головы в одну сторону.

Общее состояние:

Ребенок стал менее беспокойным, улучшился ночной сон.

Улучшилось функционирование желудочно-кишечного тракта.

Вовремя появляются новые двигательные навыки (задержка в появлении двигательных навыков не должна превышать 1 -го месяца; в случае значительной задержки - 2-3 навыка, их восстановление может происходить в нарушенном порядке).

При повторном посещении проводится: Коррекция выявленных дисфункций таза и головных суставов.

Коррекция дисфункций стопы.

Расслабление диафрагмы.

Устранение дисфункций, собственно, шеи. Частота посещений -1 раз в 2 - 4 недели, до удовлетворительного результата. После этого осмотр в 1 год. К этому времени ребенок должен пойти, и мы проверяем, как ведут себя суставы при постоянной вертикальной нагрузке. Если удовлетворительного результата мы добились только в 1 год, повторный осмотр через 0,5 года.

ДЕТИ 1-5 ЛЕТ. Общий взгляд

Проблемы нижних конечностей.

В возрасте около 1 года ребенок встает на ноги и начинает ходить. И в дальнейшем большая часть его активной жизни проходит в вертикальном положении. В это же время ребенок начинает говорить и может четко указать на то, что его беспокоит. В то же время до 4-5-летнего возраста дети еще не всегда могут по команде выполнять точные движения, так как в центральной нервной системе к этому возрасту не до конца сформированы тормозные процессы. Этими фактами и ограничен выделяемый нами возрастной период 1-5 лет.

Жалобы, предъявляемые ребенком после 1 года, точно локализованы:

а) боли в ногах: ночные, по утрам (с невозможностью встать на ноги), боли при нагрузке;

б)боли в животе: часто не связаны с едой, быстро проходящие без постороннего вмешательства и при полном отсутствии каких-либо изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, функциональные нарушения - дискинезии;

в) менее характерны более редко встречающиеся боли в грудной клетке и головные боли. Функциональные нарушения со стороны различных органов и систем:

а) центральная нервная система: синдром укачивания, склонность к судорожным проявлениям, ребенок капризен, избыточно возбудим или заторможен;

б)сердечно-сосудистая система: нарушения сердечного ритма, функциональный шум в сердце, обморочные состояния, боли в области сердца;

в) желудочно-кишечный тракт: дискинезии желчевыводящих путей, запоры, поносы, газообразование, энкопрез;

г) мочевыделительная система: ночное и дневное недержание мочи;

д)опорно-двигательная система: неправильная походка-ребенок косолапит, ходит, не отрывая ноги от земли, быстро устает при ходьбе, не может бегать, прыгать, просится на руки;

е)нарушения сна: ночью просыпается, во сне разговаривает, плачет, скрипит зубами, сильно вертится, раскрывается, ходит во сне.

В этом возрасте родители обращают внимание на неправильную форму ног, тела, плохую осанку.

Осмотр, диагностика и лечение проводятся, как всегда, снизу вверх. Наиболее часто родители с детьми данного возраста приходят с жалобами на неправильную форму ног. Наиболее часто встречаются X- и 0-образные ноги. Традиционно эти деформации относят к последствиям рахита, что не совсем верно. При Х-образной (genua valga) и 0-образной (crura vara) деформациях изменяют свою форму различные участки костей.

Х-образная деформация возникает за счет задержки остеогенеза в зонах роста проксимального отдела голени и дистального отдела бедра в латеральной части и при нормальном росте кости с медиальной стороны. Это прямое следствие мышечного дисбаланса в области нижних конечностей. Причиной его возникновения является нарушение флексии в области тазового кольца.

0-образная деформация возникает за счет деформации диафиза большеберцовой, а в тяжелых случаях, и бедренной кости. Это прямое следствие системных заболеваний, сопровождающихся размягчением кости, в том числе, и рахита. В этом случае также воз-можно наличие дисфункций таза и возникшее в результате этого нарушение мышечного равновесия. Однако, в первую очередь, необходимо проводить мероприятия, направленные на восстановление фосфоро-каль- циевого обмена.

Лечение.

Для восстановления мышечного баланса нижних конечностей проводится тщательная коррекция тазового кольца и устранение дисфункций стоп. При наличии рахита - его лечение. Активная нагрузка на ноги - размеренная ходьба на большие расстояния (4-8 км). Обувь с высоким, твердым задником, либо ходьба босиком, либо ходьба в обуви типа пляжных тапочек. В двух последних случаях мы заставляем более активно работать мышцы, удерживающие свод стопы. Любые процедуры, искусственно стимулирующие мышцы (массаж, электростимуляция и т. д.) противопоказаны. Дополнительно можно расслаблять мышцы ног (миофасциальная техника, рефлексотерапия). Мануальная терапия проводится 1 раз в 2-4 недели до достижения удовлетворительного результата состояния таза, при условии, что при этом уходят все болевые ощущения. Контрольный осмотр проводится через 3-6 месяцев.

В дополнение к этому, детей, у которых выявлены дисфункции тазового кольца, желательно приучить сидеть в позе "лотоса" или "по-турецки" - со скрещенными перед собой ногами, так как это способствует аутомобилизации тазового кольца и уменьшает вероятность возврата дисфункции.

Плоскостопие.

Плоскостопие развивается, в основном, за счет вальгусного положения стопы в результате большого напряжения мышц голени по ходу илио-тибиального тракта и возникает как проявление дисфункций тазового кольца. В этом возрасте форма стопы, как правило, не изменена, однако, при длительном неправильном положении стопы возникает недостаточность связочного аппарата, в результате чего стопа смещается латерально и основная нагрузка переносится на медиальный край.

Лечение аналогично лечению Х-образной деформации ног. Ношение супинаторов необходимо лишь в том случае, если после устранения дисфункций таза и стоп твердый задник обуви не удерживает стопу в правильном положении (ребенок перекашивает обувь). Возможно использование массажного коврика или массажных тапочек (по 10-15 минут после ночного и обеденного сна).

Нарушение походки.

Возникающий дисбаланс мышц ног при дисфункциях таза вызывает появление неправильной походки, причем это может наблюдаться не только на фоне деформаций нижних конечностей, но и при полностью сохраненной правильной форме ног. Нарушения походки могут быть разные, в зависимости от преобладания той или иной дисфункции таза. Некоторые нарушения носят специфический характер: ходьба с повернутыми вовнутрь передними отделами стоп (ребенок косолапит) вызвана нарушением преимущественно экстензии, а ходьба с вывернутыми наружу передними отделами стоп - флексии в области тазового кольца.

Могут встречаться и другие нарушения походки: ребенок ходит, не отрывая ног от земли; ребенок часто спотыкается; раскачивающаяся походка; жесткая, не пружинистая походка; ребенок не может прыгать на одной или двух ногах.

Во всех этих случаях необходима тщательная диагностика и устранение дисфункций тазового кольца. Закрепляется результат активными нагрузками-размеренная ходьба на большие расстояния (4-8 км), ношение рациональной обуви. Необходим контроль правильности ходьбы.

ДЕТИ 1-5 ЛЕТ. Проблемы грудной клетки, плечевого пояса и шеи.

После диагностики нижних конечностей осматривают живот и грудную клетку. У здорового ребенка грудная клетка симметрична, наиболее широкая ее часть - на уровне 4-5 ребра спереди. Ниже она сохраняет ту же ширину либо плавно сужается книзу, нижний край так же плавно переходит в переднюю брюшную стенку.

При патологии наиболее часто встречается так называемая рахитическая грудная клетка: вдавление на уровне купола диафрагмы (Гаррисонова борозда) и развернутый нижний край грудной клетки. Мышцы живота ослаблены: в вертикальном положении живот выпячивается вперед, при положении, лежа на спине, западает ("лягушачий" живот).

Данная форма нижней половины грудной клетки обусловлена дисбалансом мышц этой области. Напряжение диафрагмы и слабость мышц передней брюшной стенки приводят к возникновению и закреплению деформации. Напряжение диафрагмы вызвано необходимостью поддержания постоянной разницы давления в грудной и брюшной полостях. Как известно, в грудной полости поддерживается постоянное отрицательное давление, что позволяет грудной клетке в фазе выдоха уменьшаться в объеме и выталкивать воздух из легких. В брюшной полости давление повышенное, поэтому на выдохе диафрагма поднимается вверх и участвует в уменьшении объема грудной клетки. Этот механизм играет также важную роль в оттоке венозной крови из нижней половины тела. При слабости мышц передней брюшной стенки внутрибрюшное давление понижается, и напряжение диафрагмы обеспечивает восстановление необходимой разницы давления между грудной и брюшной полостями.

"Рахитическая" деформация грудной клетки зачастую не привлекает внимания родителей и врача и считается чуть ли не обычной. Однако, такое состояние приводит к нарушениям со стороны органов грудной клетки и брюшной полости. Постоянное напряжение диафрагмы приводит к уменьшению экскурсии грудной клетки и, в результате, к частым простудным заболеваниям, астматическим состояниям, функциональным нарушениям работы сердца. При повышенных нагрузках напряжение диафрагмы может переходить в спазм, что проявляется в виде колющих болей в подреберье, в боку. Нарушается моторика органов брюшной полости, что проявляется болями в животе, дискинезиями, запорами или поносами.

Первопричина этого нарушения - дисфункции тазового кольца. Неправильное взаиморасположение костей таза и нарушение их подвижности приводит к смещению нижних границ прикрепления мышц живота (внутренние и наружные косые), перераспределению тонуса прямых, поперечных, поясничных и квадратных мышц поясницы, анатомически связанных с мышцами диафрагмы.

Лечение.

Проводится коррекция тазового кольца, расслабляется диафрагма, диафрагмально-печеночные и диафрагмально-селезеночные связки, устраняются дисфункции нижних ребер. Сеансы 1 раз в 2-4 недели. После достижения стабилизации таза и устранения болевого синдрома проводится контроль через 3-6 месяцев. Дополнительно можно использовать лечебные мероприятия, направленные на расслабление мышц (рефлексотерапию, мышечно-фасциальное расслабление), активные нагрузки, лучше спортивные или танцевальные кружки. Искусственная стимуляция мышц противопоказана.

Другие варианты деформации грудной клетки являются лишь вариантами вышеуказанных. Тактика лечения та же.

Заканчиваем осмотр диагностикой и лечением шеи и плечевого пояса. В первую очередь, обращает на себя внимание постоянное неправильное положение головы - наклон и поворот в противоположную сторону. Это сопровождается асимметричным расположением надплечий: плечи выведены вперед, на разном уровне, лопатки на разной высоте, могут быть на разном расстоянии от позвоночника. Мышцы шеи и плечевого пояса напряжены неравномерно. Осмотр проводится стоя (спереди и сзади) и лежа. В положении лежа оп-ределяем объем и симметричность пассивных движений в шее. Прежде всего, поворот налево и направо. Выявляется разный объем движений. Вследствие постоянного напряжения мышц шеи может возникать нарушение экскурсии верхних ребер.

Наличие подобных нарушений может вызывать следующие жалобы: головные боли; укачивание в транспорте; быструю утомляемость; боли в шее и области надплечий; боли, слабость, скованность верхних конечностей; нарушение экскурсии верхних ребер способствует ухудшению вентиляции легких и, как следствие, частым простудам, бронхитам, астматическим состояниям; могут быть боли в области сердца, функциональный шум, нарушение ритма сердца. Вследствие возникновения дисбаланса мышц верхних конечностей возникают дисфункции периферических суставов верхних конечностей.

Они могут проявляться как в острой форме (наиболее часто встречается подвывих головки лучевой кости), так и в хронической форме - писчий спазм, боли, слабость в кисти и др., вплоть до развития деформации Маделунга.

На этом мы заканчиваем осмотр и лечение ребенка в возрасте 1-5 лет. Совокупность всех нарушений формирует неправильную осанку. Дисфункции таза и развивающиеся на их фоне нарушения со стороны нижних конечностей приводят к смещению основания позвоночника, в результате чего в поясничном отделе увеличивается (уменьшается) лордоз, появляется боковой наклон. Слабые мышцы живота хуже удерживают поясничный отдел позвоночника, а защитное напряжение мышц шеи и плечевого пояса приводит к фиксированному неправильному положению верхней половины тела. В этом возрасте данные изменения носят обычно функциональный характер и не сопровождаются грубыми анатомическими изменениями. Поэтому данное состояние большинством ортопедов оценивается как нарушение осанки, иногда говорят о предрасположенности к сколиозу.

Общая тактика лечения детей 1 - 5 лет. Проводится лечение в следующем порядке:

- таз (1-2 дисфункции)*; нижние конечности;

- грудо-поясничный переход (диафрагма, диафрагмально-печеночные и диафрагмально-селезеночные связки, нижние ребра); шейно-головные суставы*;

- шея (1-2 дисфункции); верхние конечности; верхние ребра.

1.* диагностика, а при необходимости и лечение, проводится в обязательном порядке при каждом посещении.

2. При сокращении объема лечения после коррекции таза и головных суставов проводится лечение тех отделов, где имеется болевой синдром.

Лечение проводится 1 раз в 2-4 недели до достижения удовлетворительного результата. При выраженном болевом синдроме возможно лечение 1 раз в 2-3 дня до исчезновения болей.

Удовлетворительным результат лечения можно считать, если при осмотре:

отсутствует болевой синдром, исчезли жалобы; в области тазового кольца выявляется лишь ограничение флексии или экстензии крестца; отсутствуют дисфункции шейно-головных суставов;

определяется не более 2-х дисфункций в шее; улучшилось общее состояние ребенка.

По достижении такого результата назначается контрольный осмотр через 6 месяцев.

Для закрепления результата необходимо проводить активную работу по изменению двигательного стереотипа (привычек) ребенка. Основное место здесь занимают постоянный контроль осанки и походки ребенка родителями, обучение правильным позам и движениям, а для старших детей - ЛФК, спортивный или танцевальный кружок.