Некоторые вопросы теории.
Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей
(синоним - внесуставной ревматизм) характеризуются патологическими изменениями
различных тканей, находящихся в непосредственной близости от суставов -
сухожилий и их влагалищ, синовиальных сумок, связок, фасций, апоневрозов,
подкожной клетчатки.
Различают первичные ревматические заболевания - собственно болезни
околосуставных тканей дистрофического и (реже) воспалительного характера,
возникающие при интактных суставах или сочетающиеся с остеоартрозом.
Этиология: основную роль играет микротравма, обусловленная профессиональными,
бытовыми или спортивными нагрузками, а также другие повреждения.
Эндокриннообменные нарушения (климакс, сахарный диабет, ожирение).
Нейрорефлекторные и вегетативно-сосудистые влияния, ухудшающие трофику
околосуставных тканей (например, при остеохондрозе позвоночника).
Врожденная неполноценность сухожильносвязочного аппарата (синдром
гипермобильности суставов), инфекция.
Вторичные ревматические заболевания - преимущественно воспалительные поражения
околосуставных образований, обусловленные переходом патологического процесса со
стороны измененных суставов; часто бывают проявлением системных заболеваний
(например, синдрома Рейтера, ревматоидного артрита, подагрического
артрита). Патологический процесс локализуется, как правило, в сухожилиях, несущих
наибольшую нагрузку, где в результате механического перенапряжения возникают
дефекты отдельных фибрилл, очаги некроза, вторичное воспаление с последующим
склерозом, гиалинозом и обызвествлением. Первоначальные изменения обычно
происходят в местах прикрепления сухожилий к кости - энтезисах. Термин
"энтезопатия" распространяется на изменения различного характера, возникающие в
местах прикрепления к костям не только сухожилий, но и связок, капсул суставов,
апоневрозов. Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие
участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит), синовиальные сумки (бурсит).
Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые
проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что
резко ограничивает его функцию. Для обозначения этих изменений, которые
клинически трудно бывает разграничить из-за анатомической близости перечисленных
тканевых образований, используют обобщающий термин "периартрит" ("периартроз").
Клинически ревматические заболевания околосуставных мягких тканей проявляются
болью и ограничением движений в суставе. Боль возникает или усиливается, как
правило, только при активных определенных движениях в суставе, обычно связанных
с пораженным сухожилием мышц, участвующих в этом движении. Все остальные
движения свободные и безболезненные. При пальпации определяются локальные
болевые зоны в местах прикрепления сухожилия, по его ходу или в области мышц.
При развитии тендовагинитов и бурситов обнаруживается четко ограниченная
припухлость по ходу сухожилия или в области синовиальной сумки. Общее
самочувствие больного не нарушено и показатели лабораторных исследований в
большинстве случаев не изменены.
Лечение состоит в ограничении физической нагрузки на пораженную конечность или
сустав, использовании аналгезирующих и противовоспалительных препаратов,
физиотерапии, инфильтрации болезненных зон раствором новокаина и (или)
кортикостероидами.
Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей
верхних конечностей.
?Плечелопаточный периартрит
Встречается наиболее часто. Развивается преимущественно в возрасте старше 40
лет, главным образом у женщин. В развитии заболевания ведущую роль играют
дистрофические изменения сухожилия надостной мышцы и сухожилий, так называемых,
коротких ротаторов плеча (подостной, подлопаточной, большой и малой круглых
мышц), которые прикрепляются к головке плечевой кости и вплетаются в капсулу
плечевого сустава. В процесс довольно часто вовлекаются и сухожилия двуглавой
мышцы плеча, особенно ее длинной головки, а также субакромиальная сумка,
способствующая в норме свободному скольжению мышечно-сухожильных структур при
движениях в плечевом суставе.
Основные варианты плечелопаточного периартрита:
- тендинит сухожилия надостной мышцы,
- субакромиальный бурсит,
- тендинит длинной головки двуглавой мышцы,
- капсулит плечевого сустава.
Тендинит (тендиноз) сухожилия надостной мышцы.
Клиника проявляется вначале незначительной тупой болью и ограничением движений,
которые ощущаются главным образом при отведении плеча (при расчесывании волос,
чистке чубов, бритье, а также при заведении руки за спину). В последующем боль
приобретает "грызущий" характер, нарастает, лишает больного сна, иррадиирует в
шею и кисть, значительно ограничивает активные движения в плечевом суставе. При
пальпации определяется локальная болезненность в области большого бугорка
плечевой кости под акромиальным отростком, иногда можно обнаружить участки
уплотнения, обусловленные кальцификацией сухожилия. Пассивные движения в
плечевом суставе практически не ограничены. При частичном или полном разрыве
измененного сухожилия, вызванном обычно дополнительной, иногда даже относительно
небольшой травмой, рука повисает как плеть (псевдопаралич). Рентгенологические
изменения нередко отсутствуют. Могут быть обнаружены склероз, неровность
контуров большого бугорка плечевой кости, кистевидные изменения ее головки,
кальцификаты в околосуставных тканях в проекции сухожилия надостной мышцы или
субакромиальной сумки.
Субакромиальный бурсит.
Развивается чаще всего как вторичный процесс, обусловленный хронической
травматизацией сумки измененным сухожилием надостной мышцы или прорывом
отложения солей кальция из сухожилия в синовиальную сумку. Бурсит, не связанный
с прорывом солей кальция, обычно протекает хронически. Боли усиливаются при
отведении плеча, особенно в промежутке от 60° до 120°, когда происходит
ущемление измененной сумки между головкой плечевой кости и акромионом. При
длительном течении процесса полость субакромиальной сумки может подвергаться
облитерации, при этом движения стойко ограничиваются. В случае прорыва солей
кальция в субакромиальную сумку (кальцифицирующий бурсит) развивается острая
воспалительная реакция, которая проявляется пульсирующей, "раздирающей"
диффузной болью в плече, иррадиирующей в шею и руку.
Могут отмечаться припухлость области плечевого сустава, местное повышение кожной
температуры. Движения, особенно отведение и ротация, резко ограничены. Возможны
субфебрильная температура тела, лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Приступ
сильных болей длится несколько дней или недель. Постепенно боли уменьшаются,
движения в суставе восстанавливаются.
Тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча
Развивается преимущественно у мужчин обычно в связи с физическим перенапряжением
(подъем тяжести, длительная игра на музыкальных инструментах, занятия спортом и
т.д.) Или с прямым ударом по передней поверхности плеча. Ощущаются поверхностная
боль в передней дельтовидной области, а также по ходу межбугорковой борозды,
слабость и боль в руке при поднятии кисти выше головы, потрескивание в области
натянутого сухожилия при отведении плеча. Свободные движения в плече практически
не ограничены, за исключением небольшого затруднения внутренней ротации. При
пальпации обнаруживается болезненность межбугорковой борозды; при вывихе
сухожилия оно определяется в стороне от этой борозды. Диагностическое значение
имеет появление боли в верхней трети плечевой кости при сгибании руки в локтевом
суставе через сопротивление этому движению, оказываемое другим лицом, или при
супинации кисти через противодействие. Рентгенологически отклонений от нормы
обычно не наблюдается.
?Капсулит плечевого сустава
(адгезивный капсулит, "замороженное" плечо, "блокированное" плечо)
Часто является исходом описанных выше процессов в мягких околосуставных тканях
плечевого сустава, но может быть и самостоятельным заболеванием. Известно
развитие капсулита плечевого сустава у больных с хронической коронарной
недостаточностью, при хронических заболеваниях легких, сахарном диабете, при
дистрофических процессах в шейном отделе позвоночника. При морфологическом
исследовании суставная капсула бывает фиброзно изменена, утолщена. Капсулит
плечевого сустава чаще встречается у женщин в возрасте старше 50 лет, не зависит
от профессии. Могут вовлекаться одновременно оба сустава. Начало обычно
постепенное. Основные жалобы - диффузные боли и скованность в плече. Боль
наиболее сильная ночью, что нарушает сон больного. При осмотре определяются
разлитая болезненность в области плечевого сустава, ограничение не только
активных, но и пассивных движений во всех направлениях. Различают З стадии
процесса: I стадия - боли и ограничение движений на протяжении 2-9 мес.; II
стадия - ослабление болей, ощущение только дискомфорта в плече, но значительное
ограничение движений ("замороженное" плечо), стадия длится 4- 12 мес.; III
стадия - постепенное улучшение функции плеча ("оттаивание"), стадия длится 5-26
мес. При контрастной артрографии плечевого сустава выявляется уменьшение объема
сустава.
?Синдром "плечо-кисть", (синдром "плечо-рука", альгодистрофический
синдром, рефлекторный симпатический дистрофический синдром) некоторые авторы
считают вариантом плечелопаточного периартрита, другие - самостоятельным
заболеванием из группы альгонейродистрофий, обусловленных поражением различных
отделов вегетативной нервной системы. Характеризуется сочетанием признаков
капсулита плечевою сустава с нейротрофическими и вазомоторными расстройствами в
области кисти: плотный холодным отек с сине-багровой окраской, гипергидроз,
ломкость ногтей, мышечная атрофия, постепенное развитие стойкой сгибательной
контрактуры пальцев. Важными симптомами, особенно в ранних стадиях, являются
чрезвычайно сильная жгучая боль по типу каузалгии в пораженной конечности и
диффузный ("стеклянный") остеопороз кости. Обычно через 1-2 года постепенно
исчезают вазомоторные нарушения и частично восстанавливаются функции конечности,
сохраняются сгибательные контрактуры и трофические расстройства в области кисти.
Лечение включает новокаиновые блокады шейно-грудного (звездчатого) узла,
короткий (не более 1 мес.) Курс преднизолона (начиная с 30-60мг в день),
применение препаратов кальцитонина, - адреноблокаторов.
С самого начала разрабатывают движения в пораженном плечевом суставе и кисти.
Практика. Методики массажа.
? МЕТОДИКА ТРАДИЦИОННОГО КИТАЙСКОГО МАССАЖА
ПРИ БОЛЯХ В ОБЛАСТИ ШЕИ и ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Эта методика проводится для лечения заболеваний, связанных с патологией шейного
отдела позвоночника (радикулит, остеохондроз, синдром "плечо - кисть", болезнь
Рейно и др.) и с профилактической целью.
Техника массажа.
Исходное положение пациента - сидя, иногда лежа.
1.Массаж начинают с обхватывающего поглаживания и прерывистого разминания
(надавливания, выжимания) области шеи, надплечий и рук в направлении сверху вниз
по 3-5 раз каждый прием.
2.Затем приемами растирания массируют заднюю поверхность шеи в продольном и
поперечном направлениях с захватом области надплечий.
3.После этого переходят к воздействию на точки акупунктуры путем надавливания
ногтевой фалангой большого пальца, согнутого в межфаланговом суставе под прямым
углом.
Применяются следующие точки:
? При синдроме головной боли и боли в области шеи -
?ФЕН-ЧИ 20 XI - в углублении между ямками под большим затылочным бугром и под
сосцевидным отростком височной кости. Воздействие выполняют ногтевыми фалангами
большого пальца.
При повышенном тонусе мышц надплечий и ограничении подвижности шеи -
?ДА-ЧЖУЙ 14 XIII - в центре углубления под седьмым шейным позвонком.
При болях в лопатке и ключице -
?ЦЗЯНЬ-ЦЗИН 21 ХI - выше надостной ямки лопатки по середине линии между плечевым
отростком лопатки и остистым отростком седьмого шейного позвонка.
При гипотонии мышц верхней конечности и при болях в области плечевого сустава,
плеча и локтевого сустава -
?ТЯНЬ-ЦЗУН 11 VI - в центре подостной ямки, на подостной мышце, под серединой
ости лопатки. При надавливании на эту точку появляется ощущение онемения в руке.
При болях в области шеи массируются вместе или раздельно следующие две точки
акупунктуры:
?ЦЮЙ-ЧИ 11 II - у наружного конца складки локтевого сгиба.
?ЯН-СИ 5 II - в центре "анатомической табакерки" на уровне лучезапястной
складки.
Манипуляции в области шеи и на дистальных отделах верхних конечностей следует
исключать при острых болях или если пациент при манипуляциях испытывает страх.
К простейшим манипуляциям относится потягивание за пальцы, зафиксированные между
указательным и средним пальцами массажиста, до щелчка.
Точки для массажа при цервикобрахиалгии.
***
? Классический массаж при болях в шее и плече
При плечелопаточном периартрозе М. Проводят в положении больного сидя или лежа.
Применяют поглаживание, растирание, разминание и вибрацию.
При наличии выраженной контрактуры плеча руку осторожно укладывают в положение
минимальной болезненности, например на массажный столик или на колени больного.
Первые 3-4 процедуры М. Ведут по щадящей методике, особенно в области болевых
точек. Обычно массируют руку и воротниковую зону, исключая область больного
плечевого сустава. Последовательность: воротниковая область, пораженная рука.
При выраженном болевом синдроме приемы М. Щадящие, длительность процедуры до
15 мин. При ограничении пассивных и активных движений в плечевом суставе после
уменьшения болевого синдрома массируют воротниковую зону и руку, включая область
пораженного сустава. Основной прием - разминание. Специальное воздействие
оказывают на двуглавую, трехглавую, дельтовидную мышцы. В стадии неполной
ремиссии и ремиссии, когда болевой синдром купирован, но имеются ограничение
движений в плечевом суставе и гипотрофия мышц плечевого пояса, применяют более
энергичное воздействие и увеличивают время процедуры до 25 мин. Большее внимание
уделяют М. Воротниковой области, руки (без плечевого сустава). Длительность
процедуры не более 10 мин.
Следует обращать внимание на АД, поскольку растирание часто повышает у этой
категории больных систолическое и диастолическое давление. Легкое разминание
обычно не влияет на АД и частоту сердечных сокращений, но значительно улучшает
функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и кровообращение пораженной
конечности.
В острой стадии заболевания Массаж начинают только после уменьшения болевого
синдрома, дополняя его применением физических факторов, новокаиновых блокад,
анальгетиков. Противопоказания: сочетание периартроза с симпатоганглионитом
***
? Плече-лопаточный периартрит. Классический массаж
(по Дунаеву).
Массаж шеи и надплечья. Исходное положение массажиста - стоя позади пациента. 1.
Обхватывающее поглаживание шеи и надплечья. 2. Плоскостное поглаживание задним
ходом. 3. Попеременное растирание. 4. Пиление одной или двумя руками. 5.
Глубокое плоскостное поглаживание передним ходом. 6. Спиралевидное растирание
четырьмя пальцами передним ходом. 7. Глубокое плоскостное поглаживание передним
ходом. 8. Щипцеобразное разминание. 9. Поглаживание задним ходом. 10.
Полукружное разминание. 11. Обхватывающее поглаживание шеи и надплечья.
При наличии болей необходимо с первых же дней применять механическую вибрацию
шаровидным резиновым или полушаровидным эбонитовым вибратодом по
паравертебральной линии на стороне поражения, вдоль внутреннего края лопатки, в
над- и подостной ямке, в области болезненных участков широчайшей мышцы спины.
Массаж области большой грудной мышцы
1. Круговое плоскостное поверхностное поглаживание. 2. Попеременное растирание.
3. Глубокое плоскостное поглаживание вдоль волокон большой грудной мышцы. 4.
Спиралевидное растирание четырьмя пальцами в том же направлении.
5. Глубокое плоскостное поглаживание. 6. Полукружное (у мужчин) или
щипцеобразное (у женщин) разминание. 7. Глубокое плоскостное поглаживание вдоль
волокон большой грудной мышцы. 8. Механическая вибрация плоским резиновым или
полушаровидным эбонитовым вибратодом. 9. Круговое плоскостное поверхностное
поглаживание.
Порядок массажа верхней конечности:
1. Дельтовидная область. 2. Плечевой сустав. 3. Область плеча.
Массаж дельтовидной мышцы
Исходное положение массажиста - сидя сбоку от пациента со стороны больной руки.
1. Обхватывающее раздельно-последовательное поглаживание. 2. Попеременное
растирание. 3. Обхватывающее раздельно-последовательное поглаживание.
4. Пиление двумя руками. 5. Обхватывающее раздельно-последовательное
поглаживание. 6. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами. 7. Обхватывающее
раздельно-последовательное поглаживание. 8. Сотрясение или похлопывание. 9.
Обхватывающее раздельно-последовательное поглаживание.
Этими приемами можно ограничиться в начале курса массажа при наличии выраженных болей.
Для уменьшения и ликвидации болей с первых же дней применяют механическую
вибрацию воронкообразным резиновым вибратодом.
По мере уменьшения болей для ликвидации мышечной атрофии постепенно включают в
массаж вначале валяние, затем полукружное разминание, и, наконец, непрерывистое
и щипцеобразное разминание.
Сила давления при выполнении массажных приемов увеличивается постепенно от
процедуры к процедуре.
После этого приступают к массажу плечевого сустава по ранее описанной методике.
Область плеча массируют с учетом состояния двуглавой и трехглавой мышц плеча.
Ввиду того, что явления мышечной атрофии или гипотрофии чаще наблюдаются в
двуглавой мышце плеча, ее массаж должен быть более глубоким, чем массаж
трехглавой мышцы. Следовательно, в области плеча наиболее целесообразен
избирательный массаж. Его начинают с общего поглаживания и растирания всей
области плеча.
Массаж двуглавой мышцы плеча (глубокий)
1. Обхватывающее непрерывистое поглаживание одной рукой.
2. Спиралевидное
растирание четырьмя пальцами.
3. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.
4. Полукружное разминание.
5. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.
6. Поперечное разминание.
7. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.
8. Щипцеобразное разминание.
9. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.
10. Механическая вибрация полушаровидным эбонитовым вибратодом.
11. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.
Массаж трехглавой мышцы плеча (менее глубокий)
1. Обхватывающее непрерывистое поглаживание одной рукой.
2. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.
Продолжительность массажа - 15-20 минут ежедневно.
Курс массажа состоит из 15-20 процедур. Для получения стойкого лечебного результата необходимо провести не менее трех курсов массажа с перерывами между ними в 3-4 недели.
• Дополнительные рекомендации при болях в шее и плече.
1. Боли в шее и плече могут быть вызваны переохлаждением, длительной работой в
сидячем положении без перерыва и перенапряжением мышц. Для облегчения боли
постарайтесь выполнить следующее упражнение.
• Сильно надавите всей длиной большого пальца на область в 2-4 цунях выше
локтевой складки на той руке, в которой ощущается боль. При надавливании боль
усилится. Надавливая на эти точки, продолжайте двигать шеей и плечами, пока не
почувствуете облегчение. Для осуществления желаемого результата повторяйте
упражнение как минимум три раза в день.
2. Ногтем большого пальца сделайте режущие движения вдоль корней ногтей (цзя-
гун) среднего пальца и мизинца левой руки. Потом повторите это на правой руке.
Каждая процедура должна длиться от трех до пяти минут.
3. При артрите плечевого сустава. Артритические боли в плечах во многом зависят
от окружения, от погоды и от вашего физического состояния. Для облегчения таких
болей и восстановления полноценного движения конечностей постарайтесь выполнить
следующее.
Если болит передняя область плеча, то сделайте режущие движения вдоль корня
ногтя большого пальца соответствующей руки большим пальцем другой руки (см. Выше).
Если болит боковая поверхность плеча, то сделайте режущие движения вдоль
корня безымянного пальца соответствующей руки ногтем указательного пальца другой
руки.
Если болит собственно плечо, то сделайте режущие движения вдоль корней
ногтей указательного пальца и мизинца соответствующей руки ногтем указательного
пальца другой руки.
В каждом случае движения следует выполнять медленно и с нажимом в течение трех-
пяти минут, два раза в день. Для того чтобы боль прошла быстро, можно
попробовать выполнить упражнения, описанные в разделе "Замерзшее плечо".
4. При синдроме "замороженное плечо". В положении сидя постарайтесь поднять
больную руку до уровня плеча, держа указательный палец вверх. Вам нужно
обнаружить точку цзянь-юй, расположенную в углублении в верхней части плеча.
Надавливайте на нее указательным или средним пальцем, одновременно опуская руку.
Продолжайте надавливать на точку цзянь-юй в течение двух минут.
В положении стоя растирайте больное плечо чтобы расслабить мышцы. Затем
поворачивайте эту руку вперед и назад, направо и налево. Увеличивайте скорость
от тридцати раз в минуту до восьмидесяти раз в минуту, одновременно увеличивая
амплитуду. Повторяйте это упражнение в течение десяти минут дважды в день.
Идеальное место для его выполнения - на свежем воздухе. Для начала вам придется
воспользоваться посторонней помощью или поддерживать больную руку здоровой.
• Поднимите больную руку над головой. Постарайтесь медленно согнуть ее в локте и
дотронуться до противоположного плеча за головой. Положите ладонь больной руки
на затылок и постарайтесь после этого дотянуться до противоположной лопатки.
• Прислоните ладони обеих рук к стене. "Шагайте" ими вверх, насколько сможете,
затем медленно опускайтесь вниз. Повторяйте это упражнение двадцать-тридцать раз
дважды в день.
• Станьте прямо или сядьте на стул, выпрямив спину. Слегка согните пальцы другой
руки и похлопайте ими по больному плечу сто раз.
5. Онемение в области шеи. Сон на слишком большой или твердой подушке либо на
сквозняке может привести к онемению шеи и болевым ощущениям. При онемении шеи
справа или слева выполните следующие упражнения.
Растирайте дистальную фалангу среднего пальца руки (это соответствует
пораженной части шеи) большим и указательным пальцами другой руки. Переходите
постепенно к основанию среднего пальца в течение трех минут, одновременно
совершая медленные наклоны головой. Затем в течение минуты слегка похлопайте по
больной области шеи "пустым" кулаком.
Надавите на точку ло-чжэнь (расположена между 2-м и 3-им пястнофаланговыми
суставами и чуть проксимальнее их) на тыльной стороне кисти руки с больной
стороны большим пальцем другой руки. Потирая и надавливая эту точку, вы должны
ощущать явное раздражение и онемение. Одновременно наклоните голову так, чтобы
подбородок касался груди, и затем поднимите голову. Поверните голову три раза
влево и три раза вправо. Если боль переходит на обе стороны шеи, надавливайте
точки ло-чжэнь обеих рук.
• Сядьте или встаньте прямо, затем наклоните голову, прижав подбородок к груди
так плотно, насколько это возможно. Поднимите плечи, чтобы они почти касались
мочек ушей. Затем резко выпрямите шею и опустите плечи. Повторите это упражнение
двадцать раз.
В более тяжелом, случае после выполнения упражнений отдохните лежа. Приложите к
шее грелку или оберните ее сухим полотенцем..
